AUTORISATION de PUBLICATION

Date :

J’autorise la Fédération Jumeaux et Plus à utiliser mes photos et/ou mon témoignage pour la réalisation et la diffusion de son journal national : le « Multipl’Infos ».

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Prénom :  

Association Jumeaux et plus (si vous êtes adhérents) :

Signatures (manuscrites et des deux parents) :